一、城乡居民医保待遇

包括住院医疗、符合计划生育政策的住院医疗、门诊慢性病和门诊特殊重症、普通门诊、在册学生（在幼儿园）因在校期间发生无责任意外事故门诊治疗、大病保险赔付和国家、省市规定的其他待遇。

二、不属于医保基金支付范围的医疗费用

1、除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

2、因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为所致伤病的医疗费用；

3、因自伤、酗酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗的医疗费用；

4、因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗的医疗费用；

5、交通事故、意外伤害、医疗事故等应当由第三方承担医疗费用赔付责任的部分；

6、在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

7、按有关规定不予支付的其他情形。

三、城乡居保门诊统筹报销流程及标准

1、报销流程：参保居民在我市实施国家基本药物制度和药品零加成规定的所有乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）发生的普通门诊医疗费用纳入城乡居民医保门诊统筹基金支付，实行刷卡结算。

2、报销标准：一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）报销比例为100%，其他门诊医药费用报销比例为70%。门诊统筹限额标准为每人每年120元，其中：一般诊疗费按年人均30元标准总额预算，其他门诊费用按90元标准总额预算，家庭成员可共用。

门诊统筹总额内按就诊人次支付，全年包干，超支自理，结余不累计到次年。

四、城乡居保住院统筹报销标准

参保居民在医疗机构发生的符合城乡居民医保政策范围的住院费用、特殊重症疾病门诊费用，超过起付线标准以上的按比例报销。

住院报销金额=（住院总费用—自费部分—起付线—自付部分）×医院报销比例

五、城乡居保住院生育报销标准

参保人员符合人口与计划生育政策规定的住院分娩医疗费用实行限额报销，顺产报销额度不超过800元、剖宫产报销额度不超过1200元。 

因分娩发生羊水栓塞、子宫破裂、产褥热、产后出血、先兆子痫、胎盘滞留等6种严重并发症的，其分娩和并发症的医疗费用，按城乡居民医保住院费用政策规定报销。

六、城乡居保门诊慢性病报销流程及标准。

1、报销流程：门诊慢性病患者应持社会保障卡在市内具备住院资质的定点医院享受门诊慢病统筹待遇。办理长期异地就医备案的参保患者在备案地二级及以上医院产生的门诊慢病费用，本人垫付后于当年年底前报参保地医保经办机构报销。

2、报销标准：门诊慢性病由统筹基金按70%支付，单病种每人每年不超过500元，两种及以上每人每年不超过800元。

七、城乡居保门诊特殊重症疾病报销流程及标准。

1、报销流程：参保患者应在市内二级甲等及以上医院或肾病、肿瘤专科医院就诊，由统筹基金支付的医疗费用凭社会保障卡刷卡结算。

办理了异地就医备案的患者，在市外定点医疗机构发生的门诊特殊重症医疗费用，实行联网结算的，持社会保障卡在就诊医院直接结算；未实行联网结算的，持相关资料回参保地医保经办机构报销。

2、报销标准：门诊特殊重症疾病按就诊医疗机构级别参照住院标准支付。

八、城乡居保年度累计支付限额

一个自然年度内，城乡居民医保基金支付参保人员各项医疗费用金额不超过当年最高支付限额。跨年度住院的费用计入出院年度。2018年城乡居民医保统筹基金最高支付限额为20万元。 

九、参保学生意外事故门诊医疗费用报销

在册学生、在园幼儿在校期间发生无责任意外事故的门诊合规医疗费用，基金支付50%，年度每人最高支付限额为2000元，限当年使用。

学生家长应在事故发生后3个月内到参保地医保经办机构申请报销。

十、享受减免起付标准的几种情形

1. 参保居民因艾滋病在本市定点医疗机构住院的不计起付标准；
2. 参保居民患门诊重症疾病，经审批后，门诊和住院治疗该重症病种一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。
3. 参保居民在本市内一个住院治疗过程中，因病情需要由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补记起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

十一、降低报销比例的几种情形

1. 除急危重症或抢救外，未办理转诊转院直接在异地定点医疗机构住院的，报销比例降低20%；
2. 除65岁及以上老人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人、急危重症或抢救人员、门诊特殊重症患者、艾滋病患者外，未办理转诊转院直接在本市三级甲等医疗机构住院的，报销比例降低10%；
3. 参保人员未按规定办理异地就医备案，直接在市外定点医疗机构住院的，报销比例降低20%。

十二、其它规定

1. 参保居民因门诊抢救无效死亡的，应在抢救结束后3个月内，家属持相关资料到参保地医保经办机构申请抢救费用报销。逾期未办理支付手续的，统筹基金不再支付。
2. 参保居民在住院期间因所在定点医疗机构条件限制，须在市内同级或上一级定点医院进行检查的，涉及的检查费用按照检查医院标准纳入当次住院报销。
3. 本市中医医院执行下一级医疗机构报销政策；住院期间使用纯中药饮片，报销比例提高5%。
4. 参加我市城乡居民医保，并纳入国家严重精神障碍患者系统管理，且正在服用抗精神病药物治疗的居家管理患者实行门诊免费服用抗精神病药物，每人每年支付不超过1800元。

十三、城乡居民大病医疗保险报销标准及流程

城乡居民大病医疗保险由居民医保基金出资，个人不再缴费；实行“一站式”在院结算。

城乡居民在一个自然年度内住院费用在按基本医疗保险报销后，单次或累计个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付线标准以上的部分，进行分段报销，大病保险没有最高支付限额。

十四、异地就医医疗费用报销

1、办理了转诊转院或异地就医备案手续的参保居民，持本人的社会保障卡在市外联网结算医疗机构住院的，出院后直接在就诊医疗机构办理报销手续。

2、参保人员在市外未实行联网结算的定点医疗机构住院的，由参保人员先个人现金垫付医疗费用，出院后3个月内到参保地医保局申请费用审核报销。并提供以下资料：患者的身份证或户口薄（原件及复印件）；出院证（或死亡证明复印件）；住院费用明细清单（原件）；住院病历资料（复印件）；财政或税务监制的住院收费专用票据（报销联原件）；患者本人的银行卡或存折（原件及复印件）；异地就医备案申请表；就诊医院等级及定点证明，报销生育费用的还需提供生育服务证和出生医学证明。委托他人代办，需提供代办人身份证。

3、门诊特殊重症疾病患者在市外定点医疗机构发生的门诊特殊重症医疗费用，在未实行联网结算前，持以下资料到参保地医保局申请费用审核报销：患者的身份证或户口薄（原件及复印件）；门诊诊断证明；门诊处方或费用明细清单；门诊病历及辅助检查报告单（复印件）；财政或税务监制的住院收费专用票据（报销联原件）；患者本人的银行卡或存折（原件及复印件）；门特重症异地就医备案申请表、就诊医院等级及定点证明。委托他人代办，需提供代办人身份证。